Neurologie

Cílem předkládaných pravidel je zlepšení klinické praxe s redukcí nadbytečných vyšetření a tím i objednacích lhůt a v neposlední řadě omezení pro pacienty zbytečných a často nepříjemných či jinak zatěžujících vyšetření.  

Obecně pro indikci pomocných vyšetření platí, že mají smysl pouze v tom případě, když výsledek provedeného vyšetření – ať již pozitivní či negativní - nějakým způsobem ovlivní klinické rozhodování o dalším postupu nebo má význam pro stanovení diagnózy.

Nejčastější situace, kdy jsou vyšetření indikována zbytečně

·        Opakování vyšetření, která již byla provedena nedávno pro stejnou diagnózu – např. vyšetření již bylo provedeno na jiném pracovišti; smysl nemají např. ani opakovaná EMG vyšetření k „monitoraci“ progrese chronické axonální polyneuropatie

·        Vyšetření, jehož výsledky neovlivní klinický postup – např. u bolestivých vertebrogenních syndromů bez jasné kořenové symptomatiky  

·        Nadbytečné vyšetřování (over-investigating) – indikace nadbytečných vyšetření v případech, kdy diagnóza je již stanovena pomocí jiných, obvykle průkaznějších vyšetření

Při indikaci elektrofyziologického vyšetření, především EMG, je nutné na žádanku jasně definovat klinickou otázku, kterou má vyšetření zodpovědět. Vágní požadavek „EMG DKK“, apod. nestačí. Na žádanku je vhodné uvést alespoň základní anamnestické údaje a výsledky relevantních vyšetření.

Pokud vyšetření indikuje lékař s jinou specializací než neurologie, je v případě nejistoty vhodnější pacienta nejdříve odeslat na neurologické vyšetření a  elektrofyziologické vyšetření si v případě potřeby neurolog indikuje sám.

Obecná terminologie

·        vyšetření je indikováno - pouze v tom případě, že je nezbytné ke stanovení diagnózy a ovlivní další léčebný či diagnostický postup

·        vyšetření není indikováno ihned - v situacích, kdy je možné předpokládat spontánní úpravu obtíží s odstupem času (např. akutně vzniklé otlakové parézy periferních nervů, syndrom karpálního tunelu v těhotenství, aj.) či v případě, kdy krátce po vzniku klinických obtíží je možné předpokládat falešně negativní nálezy (v případě nejistoty lze konzultovat neurologa event. elektromyografistu)

·        vyšetření není indikováno – obecně se vztahuje na případy, kdy výsledek vyšetření bývá velmi často normální nebo s nespecifickou abnormitou a nemůže klinické podezření ani potvrdit ani vyvrátit (např. EEG u bolestí hlavy, aj.)

Elektromyografické vyšetření (EMG)

Vhodná indikace EMG:

·        Polyneuropatie neznámé příčiny (vyšetření umožní klasifikaci neuropatie na axonální, demyleinizační a tím může zpřesnit stanovení etiologie neuropatie)

·        Mononeuropatie, kterou nelze lokalizovat klinickým vyšetřením nebo je nutné její vyšetření před zvažovanou operací (syndrom karpálního tunelu)

·        Mononeuritis multiplex

·        Poruchy neuromuskulárního převodu (např. myasthenia gravis, aj.)

·        Poruchy předních rohů míšních (ALS)

·        Svalová slabost s výrazným zvýšením CK

Klinické situace, kdy vyšetření není indikováno ihned:

·        Polyneuropatie známého původu (diabetes, abuzus alkoholu, neurotoxické léky, deficience vitaminů, urémie, aj.)

·        Podezření na neuropatii silných vláken, ale s normálním neurologickým nálezem (normální šlachosval. reflexy)

·        Klinicky izolované postižení tenkých vláken (EMG je zpravidla normální)

·        Radikulopatie v případě, že diagnóza je zřejmá na základě klinického a zobrazovacího vyšetření

·        Podezření na hereditární či metabolickou myopatii na základě klinického vyšetření a pozitivní rodinné anamnézy – v těchto případech je pro diagnózu výtěžnější biopsie + genetické či metabolické  vyšetření

·        Post-polio syndrom

·        Chronický únavový syndrom

Klinické situace, kdy vyšetření není indikováno:

·        Bolestivý syndrom bez neurologické symptomatiky, s negativním nálezem na zobrazovacích vyšetřeních

·        Myalgie bez objektivních známek oslabení, bez elevace nebo s mírnou elevací kreatinkinázy (max. 2-násobek hor. limitu)

·        Endokrinní, metabolická či steroidní myopatie

·        Polymyalgia rheumatica, fibromyalgie

EEG

Vhodná indikace EEG:

·        výskyt epileptických záchvatů – při stanovení diagnózy epilepsie, ke zpřesnění diagnostiky určitého epileptického syndromu

·        zhodnocení rizika rekurence záchvatů po prvním nevyprovokovaném epileptickém záchvatu

·        porucha vědomí, stav zmatenosti – k vyloučení status epilepticus

Klinické situace, kdy vyšetření není indikováno ihned:

·        „screeningová“ vyšetření u psychiatrických pacientů

·        porucha kognitivních funkcí, demence u pacientů starších 60 let

·        pravděpodobná synkopa (na základě anamnestických dat) – velké riziko falešně pozitivního EEG nálezu!

Klinické situace, kdy vyšetření není indikováno:

·        bolesti hlavy, migréna

·        k „vyloučení“ diagnózy epilepsie

·        k vyloučení mozkového nádoru či jiného expansivního procesu

·        nespecifické obtíže charakteru instability, únavy, apod.

·        ADHD

Převzato a upraveno podle Guidelines for Clinical Neurophysiology, North Bristol NHS Trust